|
Фармакологическое действие
Антигипертензивный препарат. Специфический антагонист рецепторов ангиотензина II.
Активным гормоном РААС является ангиотензин II, который образуется из ангиотензина I при участии АПФ. Ангиотензин II связывается со специфическими рецепторами, расположенными на клеточных мембранах в различных тканях. Он имеет широкий спектр физиологических эффектов, включающих в первую очередь как непосредственное, так и опосредованное участие в регуляции АД. Являясь мощным сосудосуживающим веществом, ангиотензин II вызывает прямой прессорный ответ. Кроме того, он способствует задержке натрия и стимулирует секрецию альдостерона.
Диован - активный, сильнодействующий и специфический антагонист рецепторов ангиотензина II, предназначенный для приема внутрь. Он оказывает антагонистическое действие избирательно на рецепторы подтипа AT1, которые ответственны за известные эффекты ангиотензина II. Следствием блокады AT1-рецепторов является повышение плазменной концентрации ангиотензина II, который может стимулировать незаблокированные AT2-рецепторы. Диован не имеет сколько-нибудь выраженной агонистической активности в отношении AT1-рецепторов. Сродство Диована к рецепторам подтипа AT1 примерно в 20 000 раз выше, чем к рецепторам подтипа AT2.
Диован не ингибирует АПФ, известный также под названием кининазы II, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и разрушает брадикинин. Поскольку влияние на АПФ отсутствует и не происходит потенцирования брадикинина и субстанции P, маловероятно, что антагонисты ангиотензина II могут вызывать кашель. В клинических исследованиях, в которых проводилось сравнение Диована с ингибитором АПФ, частота развития сухого кашля была достоверно (р<0.05) ниже у пациентов, получавших Диован, чем у пациентов, получавших ингибитор АПФ (2.6% против 7.9%, соответственно). В клиническом исследовании, включавшем больных, у которых ранее при лечении ингибитором АПФ развивался сухой кашель, при лечении Диованом это осложнение было отмечено в 19.5% случаев, а при лечении тиазидным диуретиком - в 19.0% случаев, - в то время как в группе больных, получавших лечение ингибитором АПФ, кашель наблюдался в 68.5% случаев (р<0.05). Валсартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы.
При лечении Диованом пациентов с артериальной гипертензией отмечается снижение АД, не сопровождающееся изменением частоты пульса.
После назначения внутрь разовой дозы препарата у большинства больных начало антигипертензивного действия отмечается в пределах 2 часов, а пик снижения АД достигается в пределах 4-6 ч. После приема препарата антигипертензивное действие сохраняется более 24 ч. При повторных назначениях препарата максимальное снижение АД, вне зависимости от принятой дозы, обычно достигается в пределах 2-4 недель и поддерживается на достигнутом уровне в ходе длительной терапии. В случае комбинации препарата с гидрохлоротиазидом достигается достоверное дополнительное снижение АД.
Внезапное прекращение приема Диована не сопровождается резким повышением АД или другими нежелательными клиническими последствиями.
В исследованиях нескольких доз Диована у пациентов с артериальной гипертензией установлено, что препарат не оказывал существенного влияния на уровень общего холестерина, мочевой кислоты, а также при исследовании натощак - на концентрацию триглицеридов и глюкозы в сыворотке крови.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Гемодинамика и нейрогормоны. В двух непродолжительных исследованиях у больных ХСН (II-IV функциональный класс по классификации NYHA) и давлением заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК)>15 мм рт.ст. изучали гемодинамику и уровень нейрогормонов в сыворотке крови. В одном из исследований, которое включало больных, постоянно получающих ингибиторы АПФ, валсартан, назначаемый на фоне ингибитора АПФ в разовой и повторных дозах, приводил к улучшению гемодинамики, в т.ч. ДЗЛК, диастолического давления в легочной артерии и систолического артериального давления (САД). После 28 дней терапии наблюдалось снижение уровней альдостерона и норадреналина в крови. По данным второго исследования, проводившегося только у больных, не получавших ингибиторы АПФ в течение, по меньшей мере, 6 мес до включения в исследование, после 28 дней терапии валсартан достоверно улучшал ДЗЛК, системное сосудистое сопротивление, сердечный выброс и САД. По данным долгосрочного исследования Val-HeFT в группе валсартана, по сравнению с группой плацебо, уровни норадреналина и натрийуретического пептида в крови достоверно снижались по сравнению с исходными.
Заболеваемость и смертность. Val-HeFT - международное, рандомизированное, контролируемое исследование влияния валсартана, по сравнению с плацебо, на заболеваемость и смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II (62%), III (36%) и IV (2%) функционального класса по классификации NYHA с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)<40% и внутренним диастолическим диаметром левого желудочка (ВДДЛЖ) >2.9 см/м2, находящихся на традиционной терапии. Всего 5010 больных из 16 стран были рандомизированы на лечение валсартаном или плацебо, в качестве дополнительного лечения к стандартной терапии, которая включала ингибиторы АПФ (93%), диуретики (86%), дигоксин (67%) и бета-адреноблокаторы (36%). Средняя длительность периода наблюдения в исследовании Val-HeFT составила почти 2 года; средняя суточная доза Диована – 254 мг. Два первичных критерия эффективности включали смертность от всех причин (время до смерти) и заболеваемость, связанную с сердечной недостаточностью (время до первого события), которые оценивались по следующим показателям: смерть, внезапная смерть с реанимацией, госпитализация по поводу сердечной недостаточности, в/в введение инотропных или сосудорасширяющих препаратов в течение 4 или более часов без госпитализации. Показатель смертности от всех причин в группах валсартана и плацебо был сопоставимым. По сравнению с группой плацебо, заболеваемость в группе больных, получавших валсартан, достоверно снизилась на 13.2%. Основным параметром эффективности было уменьшение на 27.5% времени до первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Этот эффект был максимально выражен у больных, не получавших ингибиторы АПФ или бета-адреноблокаторы.
Толерантность к физической нагрузке. У пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по классификации NYHA с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ<=40%) оценивали влияние валсартана, назначенного дополнительно к традиционному лечению ХСН, на толерантность к физической нагрузке, используя Modified Naughton Protocol. Во всех терапевтических группах отмечалось увеличение времени физической нагрузки по сравнению с исходным. По сравнению с группой плацебо, у больных, получавших валсартан, наблюдалось большее среднее увеличение от исходного уровня времени физической нагрузки, хотя это различие не было значимым. Самое выраженное улучшение переносимости физической нагрузки отмечалось в подгруппе больных, не получавших ингибиторы АПФ: среднее изменение времени физической нагрузки в группах валсартана в 2 раза превосходило таковое в группе плацебо. Влияние валсартана на толерантность к физической нагрузке, по сравнению с эналаприлом, по данным теста шестиминутной ходьбы изучалось у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по классификации NYHA с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ<=45%), получавших предшествующую (как минимум в течение 3 месяцев) терапию ингибиторами АПФ. Больных переводили с лечения ингибитором АПФ либо на прием вальзартана, либо эналаприла. Валсартан в дозах от 80 мг до 160 мг 1 раз в сутки был, по меньшей мере, так же эффективен, как и эналаприл в дозах от 5 мг до 10 мг 2 раза в сутки.
NYHA класс, симптомы, качество жизни, фракция выброса. В исследовании Val-HeFT у больных, получавших вальзартан, отмечалось достоверное, по сравнению с группой плацебо, улучшение функционального класса ХСН по классификации NYHA, а также признаков и симптомов ХСН, в т.ч. таких как одышка, утомляемость, отеки, хрипы. По сравнению с группой плацебо, у больных, леченных валсартаном, отмечалось достоверное увеличение фракции выброса и достоверное снижение ВДДЛЖ по сравнению с исходными показателями до лечения.
Применение Диована приводит к уменьшению числа госпитализаций по поводу ХСН, замедлению прогрессирования сердечной недостаточности, улучшению функционального класса NYHA, увеличению фракции выброса, а также уменьшению выраженности признаков и симптомов сердечной недостаточности и улучшению качества жизни по сравнению с плацебо.
Фармакокинетика
Всасывание
После приема препарата внутрь всасывание валсартана происходит быстро, однако степень всасывания варьирует в широких пределах. Средняя величина абсолютной биодоступности Диована составляет 23%. Фармакокинетическая кривая валсартана имеет нисходящий мультиэкспоненциальный характер (T1/2 < 1 ч и T1/2 - около 9 ч).
В диапазоне изученных доз кинетика валсартана имеет линейный характер. При повторном применении препарата изменений кинетических показателей не отмечалось.
При назначении Диована с пищей AUC уменьшается на 48%, хотя, начиная примерно с 8-го ч после приема препарата концентрации валсартана в плазме в группе пациентов, принимавших его с пищей, и в группе, принимавшей натощак, одинаковые. Уменьшение AUC, однако, не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому Диован можно назначать вне зависимости от приема пищи.
Распределение
При приеме препарата 1 раз/сут кумуляция незначительная. Концентрации валсартана в плазме крови у женщин и мужчин были одинаковы.
Валсартан в значительной степени (на 94-97%) связывается с белками сыворотки крови, преимущественно с альбумином. Vd в период равновесного состояния низкий (около 17 л).
Выведение
По сравнению с печеночным кровотоком (около 30 л/ч), плазменный клиренс валсартана происходит относительно медленно (около 2 л/ч). Количество валсартана, выводящегося с калом, составляет 70% (от величины принятой внутрь дозы). С мочой выводится около 30%, преимущественно в неизмененном виде.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Больные пожилого возраста
У некоторых больных пожилого возраста системное воздействие валсартана было несколько более выраженным, чем у больных молодого возраста, однако, не было показано какой-либо клинической значимости этого.
Больные с нарушением функции почек
Не было выявлено корреляции между функцией почек и системным воздействием валсартана, что и следовало ожидать, учитывая, что для данного вещества почечный клиренс составляет только 30% от величины общего клиренса. Поэтому у больных с нарушением функции почек коррекции дозы препарата не требуется. Пока не проведено исследований фармакокинетики препарата у больных, находящихся на гемодиализе. Однако, валсартан имеет высокую степень связывания с белками плазмы, поэтому его выведение при гемодиализе маловероятно.
Больные с нарушением функции печени
Около 70% от величины всосавшейся дозы валсартана экскретируется с желчью, преимущественно в неизмененном виде. Валсартан не подвергается значительной биотрансформации, и, как можно ожидать, системное воздействие валсартана не коррелирует со степенью нарушений функции печени. Поэтому у больных с печеночной недостаточностью небилиарного происхождения и при отсутствии холестаза не требуется коррекции дозы Диована. Было показано, что у больных с билиарным циррозом печени или обструкцией желчевыводящих путей AUC валсартана увеличивается приблизительно в 2 раза.
Показания
– лечение артериальной гипертензии;
– лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) (II-IV функциональный класс по классификации NYHA) у больных, получающих традиционную терапию диуретиками, препаратами наперстянки, а также ингибиторами АПФ или бета-адреноблокаторами. Применение всех перечисленных препаратов не является обязательным.
Режим дозирования
Для лечения артериальной гипертензии рекомендуемая доза Диована составляет 80 мг 1 раз/сут ежедневно, вне зависимости от расы, возраста и пола больного. Антигипертензивный эффект наблюдается в первые 2 недели лечения; максимальный эффект отмечается через 4 недели. Тем больным, у которых не удается достичь адекватного снижения АД, суточная доза Диована может быть увеличена до 160 мг или дополнительно назначены диуретические средства.
Больным с нарушением функции почек или больным с печеночной недостаточностью изменений дозы препарата не требуется, если только печеночная недостаточность не обусловлена или не сопровождается холестазом.
Диован может назначаться также совместно с другими антигипертензивными средствами.
Для лечения хронической сердечной недостаточности рекомендуемая начальная доза Диована составляет 40 мг 2 раза/сут ежедневно. Дозу Диована следует увеличить методом "титрования" до 80 мг или 160 мг 2 раза/сут, т.е. до максимальной, хорошо переносимой дозы. При этом может потребоваться снижение доз одновременно принимаемых диуретиков. Максимальная суточная доза Диована в клинических исследованиях составила 320 мг в 2 приема.
Побочное действие
В плацебо-контролируемых исследованиях, включавших 2316 больных, леченых Диованом, общая частота нежелательных явлений, продемонстрированных для изучаемого препарата, была сопоставима с таковой для плацебо.
Данные, приведенные ниже в таблице, базируются на результатах 10 плацебо-контролируеых исследований, проведенных у больных, получавших Диован в различных дозах (от 10 мг до 320 мг) в течение периода до 12 недель. Из общего числа больных (2316) 1281 больной получал препарат в дозе 80 мг, а 660 больных - в дозе 160 мг. Не было показано зависимости частоты какого-либо из нежелательных явлений от дозы или продолжительности лечения; поэтому нежелательные явления, отмечавшиеся при применении различных доз валсартана, были объединены. Частота нежелательных явлений не была также связана с полом, возрастом или расовой принадлежностью. В таблицу были включены все нежелательные явления, наблюдавшиеся с частотой 1% и более в группе больных, получавших Диован, независимо от их причинной связи с изучаемым препаратом.
| Нежелательные явления | Диован n = 2316 (%) | Плацебо n = 888 (%) |
| Головная боль |
9.8 |
13.5 |
| Головокружение |
3.6 |
3.5 |
| Вирусные инфекции |
3.1 |
1.9 |
| Инфекции верхних отделов дыхательных путей |
2.5 |
2.4 |
| Кашель |
2.3 |
1.5 |
| Диарея |
2.1 |
1.8 |
| Общая слабость |
2.1 |
1.2 |
| Ринит |
2.0 |
2.3 |
| Синусит |
1.9 |
1.6 |
| Боль в спине |
1.6 |
1.4 |
| Боль в животе |
1.6 |
1.0 |
| Тошнота |
1.5 |
2.0 |
| Фарингит |
1.2 |
0.7 |
| Артралгии |
1.0 |
1.0 |
Другие нежелательные явления, которые отмечались с частотой менее 1%, включали: отеки, астению, бессонницу, сыпь, снижение либидо, сильное головокружение. Причинная связь этих нежелательных явлений с применением Диована не установлена.
Постмаркетинговые данные свидетельствуют об очень редких случаях ангионевротического отека, сыпи, зуда и других реакций повышенной чувствительности/аллергических реакций, включая сывороточную болезнь и васкулит. Имеются очень редкие сообщения о нарушении функции почек.
В двойных слепых непродолжительных исследованиях у больных с ХСН, а также по данным первых 4 месяцев исследования Val-HeFT, с частотой более 1% и чаще в группе валсартана, чем в группе плацебо, наблюдались следующие побочные эффекты: головокружение, артериальная гипотензия, постуральное головокружение, постуральная гипотензия, утомляемость, диарея, головная боль, тошнота, нарушение функции почек, гиперкалиемия. Все больные получали традиционную лекарственную терапию по поводу ХСН, часто комплексную терапию, которая включала диуретики, препараты наперстянки, бета-блокаторы или ингибиторы АПФ.
При длительном применении вальзартана у пациентов с ХСН дополнительных побочных эффектов не отмечалось.
Изменения лабораторных показателей
В редких случаях применение Диована может сопровождаться снижением уровня гемоглобина и гематокрита. В контролируемых клинических исследованиях у 0.8% и у 0.4% больных, получавших Диован, было отмечено существенное снижение (> 20%) гематокрита и гемоглобина, соответственно. Для сравнения - у больных, получавших плацебо, снижение как гематокрита, так и гемоглобина, отмечено в 0.1% случаев.
Нейтропения была выявлена у 1.9% больных, получавших Диован, и у 1.6% больных, получавших ингибитор АПФ.
В контролируемых клинических исследованиях существенное повышение уровня креатинина, калия и общего билирубина в сыворотке крови было отмечено, соответственно, у 0.8%, 4.4% и 6% больных, принимавших Диован, и у 1.6%, 6.4% и 12.9% больных, принимавших ингибитор АПФ.
Имеются сообщения о случаях повышения показателей функции печени у больных, получавших Диован.
Во время лечения Диованом пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией не требуется специального регулярного контроля лабораторных показателей.
При ХСН повышение уровня креатинина более чем на 50% отмечалось у 3.9% больных, леченных Диованом, по сравнению с 0.9% в группе плацебо. При этом повышение уровня калия в сыворотке более чем на 20% отмечалось у 10.0% больных, получавших Диован, и у 5.1% получавших плацебо.
В исследованиях, посвященных сердечной недостаточности, повышение уровня азота мочевины отмечалось у 16.8% больных, леченных валсартаном, и у 6.3.% пациентов из группы плацебо.
Противопоказания
– беременность;
– повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Беременность и лактация
Диован противопоказан при беременности.
Учитывая механизм действия антагонистов ангиотензина II, нельзя исключить риск для плода. Действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на матку, в случае их назначения беременным женщинам во II и III триместрах, приводит к повреждению и гибели развивающегося плода. Диован, как и любой другой препарат, оказывающий непосредственное влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, не следует применять при беременности. Если беременность выявлена в период лечения Диованом, препарат следует отменить как можно скорее.
Не известно, проникает ли валсартан (активное вещество Диована) в грудное молоко у человека, но у крыс это происходит. Поэтому не рекомендуется применять Диован у кормящих матерей.
Особые указания
У пациентов с выраженным дефицитом в организме натрия и/или ОЦК, например, получающих высокие дозы диуретиков, в редких случаях в начале лечения Диованом может возникать клинически выраженная артериальная гипотензия. Перед началом лечения Диованом следует провести коррекцию содержания в организме натрия и/или ОЦК, например, путем уменьшения дозы диуретика.
В случае развития гипотензии пациента следует уложить и, при необходимости, провести в/в инфузию физиологического раствора. После того, как АД стабилизируется, лечение Диованом можно продолжать.
Применение Диована коротким курсом у 12 больных с реноваскулярной гипертензией, развившейся вторично вследствие одностороннего стеноза почечной артерии, не привело к сколько-нибудь существенным изменениям почечной гемодинамики, уровня креатинина сыворотки крови или азота мочевины крови. Однако, учитывая, что другие лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), могут вызвать повышение уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови у больных с двусторонним или односторонним стенозом почечной артерии, в качестве меры предосторожности рекомендуется систематический контроль этих показателей.
Пациентам с нарушением функции почек не требуется коррекции дозы препарата. Однако, при выраженных нарушениях (когда клиренс креатинина составляет < 10 мл/мин) рекомендуется соблюдать осторожность, так как сведения о применении препарата в таких случаях пока отсутствуют.
У пациентов с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы препарата. Валсартан выводится главным образом в неизмененном виде с желчью, и было показано, что у больных с обструкцией желчевыводящих путей клиренс вальзартана снижен. При назначении валсартана этим больным следует соблюдать особую осторожность.
У больных с ХСН, начинающих лечение Диованом, часто отмечается некоторое снижение АД, в связи с чем рекомендуется контролировать АД в начале терапии. При соблюдении рекомендаций по "титрованию" дозы артериальная гипотензия, если она возникает, как правило, не требует отмены Диована.
Вследствие ингибирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у чувствительных пациентов возможны изменения функции почек. У больных с тяжелой ХСН, у которых функция почек зависит от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение ингибиторами АПФ и антагонистами ангиотензиновых рецепторов сопровождалось олигурией и/или нарастанием азотемии и (редко) острой почечной недостаточностью и/или смертельным исходом.
Использование в педиатрии
У детей безопасность и эффективность Диована до настоящего времени не установлены.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
При назначении Диована, также как и других антигипертензивных средств, рекомендуется соблюдать осторожность при вождении автомобиля и управлении механизмами.
Передозировка
До настоящего времени сведений о передозировке Диована не имеется. Можно ожидать развития выраженной артериальной гипотензии.
Лечение: вызвать рвоту (если препарат был принят недавно); при артериальной гипотензии в/в вводят изотонический раствор натрия хлорида.
Выведение валсартана при помощи гемодиализа маловероятно.
Лекарственное взаимодействие
Клинически значимых взаимодействий препарата Диован с другими лекарственными средствами до сих пор отмечено не было. В клинических исследованиях были изучены следующие препараты: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин и глибенкламид.
Поскольку Диован не подвергается сколько-нибудь существенному метаболизму, для него маловероятны клинически значимые взаимодействия с другими лекарственными препаратами на уровне метаболизма, которые являются следствием индукции или ингибирования системы цитохрома P450. Несмотря на то, что валсартан в значительной степени связывается с белками плазмы крови, в исследованиях in vitro не было выявлено какого-либо взаимодействия на данном уровне с целым рядом молекул, имеющих такое же высокое связывание с белками плазмы, например, диклофенаком, фуросемидом и варфарином.
Одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, триамтерена, амилорида), препаратов калия или солей, содержащих калий, может привести к увеличению концентрации калия в сыворотке крови. Если такое комбинированное лечение признано необходимым, следует соблюдать осторожность.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в оригинальной упаковке, в недоступном для детей месте, при температуре не выше 30°C; предохранять от воздействия влаги.
|
